Introduzione: Dal Rischio Di Cicatrizzazione All'Equilibrio Immunologico
Abbiamo già visto quanto impegnative siano le malattie autoimmuni, in primis l’Artrite Reumatoide (AR), l’Artrite Psoriasica (AP) e il Lupus Eritematoso Sistemico (LES), solo per citare le più diffuse. Sappiamo anche che molti reumatologi propendono per l’utilizzo dei farmaci biologici, di cui si parlerà nel dettaglio a breve.
La risposta non ammette ambiguità, benché purtroppo l’evidenza non sia sempre così scontata: Non esiste il FAI DA TE!
Oggi le linee guida sono più chiare di un tempo. La questione non riguarda solo la sospensione preventiva del farmaco, ma il controllo complessivo della malattia. Un intervento chirurgico è fonte di grande stress per il paziente. In presenza di stress, il sistema immunitario ne risente, aumentando il rischio di complicazioni. Per questo, l'approccio del team medico dovrà mirare al massimo rigore per assicurare che il paziente sia nella condizione immunologica ottimale per affrontare l'operazione, resistere alle infezioni e, subito dopo, riprendere un percorso terapeutico efficace.
Un paziente con un'infiammazione reumatica non controllata nel periodo perioperatorio affronta un rischio di complicazioni post-chirurgiche più elevato. Per questo, la decisione non è un "sì" o "no" alla sospensione, ma un protocollo personalizzato che solo il team multidisciplinare può stabilire.
Non Tutti Gli Interventi Sono Uguali
Il protocollo di gestione dei farmaci dipende in modo critico dalla natura e dall'entità dell'intervento chirurgico previsto. Questo è un dettaglio spesso trascurato nelle discussioni generiche.
TipoDi Intervento |
Rischio Infettivo |
Protocollo Farmacologico (Orientamento Generale) |
Chirurgia Maggiore Elettiva |
Alto (es. Protesi articolari, chirurgia addominale) |
Sospensione dei farmaci biologici e di alcuni tsDMARD, con tempistiche definite dalla loro emivita. |
Chirurgia Minore o Interventi a Basso Rischio |
Basso (es. Chirurgia della cataratta, artroscopia non invasiva, biopsie) |
Molti farmaci possono essere mantenuti. Il consulto specialistico è comunque obbligatorio. |
Chirurgia d'Urgenza |
Variabile, gestione immediata |
Il farmaco viene sospeso immediatamente. Il medico deve essere informato per un'adeguata copertura antibiotica. |
La Gestione Dettagliata Delle Diverse Classi Farmacologiche
La durata e la necessità di sospensione sono strettamente legate alla farmacocinetica di ciascun agente terapeutico.
1. DMARDs Convenzionali (csDMARDs)
I farmaci di prima linea mostrano oggi un protocollo di gestione più permissivo rispetto al passato.
Metotrexato (MTX): Contrariamente alle vecchie raccomandazioni, la maggior parte delle linee guida attuali (come quelle della Società Italiana di Reumatologia - SIR e dell'EULAR) suggeriscono di continuare il MTX nel periodo perioperatorio. La ragione è chiara: la sospensione del MTX è associata a un elevato rischio di flare*, e un'infiammazione non controllata rappresenta un rischio maggiore per la guarigione e la stabilità del paziente. La dose di MTX è bassa e, sebbene sia un immunosoppressore, non è più considerato un fattore di rischio significativo per le infezioni post-operatorie in questo contesto.
Idrossiclorochina (Plaquenil) e Sulfasalazina: Questi farmaci con un basso profilo immunosoppressivo possono essere mantenuti senza interruzione.
*Cosa è il Rischio Di Flare?
Il termine inglese "Flare" (letteralmente "fiammata" o "acutizzazione") è utilizzato in reumatologia per descrivere la riattivazione improvvisa e intensa dell'attività di una malattia cronica.
Nel contesto dell'Artrite Reumatoide o Psoriasica, un "Rischio di Flare" significa che, a seguito di un evento stressante (come l'interruzione di una terapia efficace), la malattia può manifestarsi con:
Aumento del Dolore e del Gonfiore: Le articolazioni precedentemente sotto controllo diventano dolorose, gonfie e rigide in modo significativo.
Aumento dell'Infiammazione Sistemica: I marcatori di infiammazione (come la VES e la PCR) nel sangue salgono rapidamente.
Compromissione della Funzione: Il paziente perde rapidamente la mobilità e la capacità di eseguire attività quotidiane.
Perché è pericoloso dopo un intervento? Un flare nel periodo post-operatorio è particolarmente dannoso perché:
Ostacola la Riabilitazione: Il dolore acuto impedisce al paziente di iniziare o proseguire la fisioterapia, vitale per la riuscita dell'intervento (soprattutto ortopedico).
Aumenta lo Stress Biologico: L'infiammazione sistemica compromette la capacità del corpo di guarire in modo ottimale, peggiorando potenzialmente l'esito finale.
2. DMARDs Sintetici Mirati (tsDMARDs)
Questa categoria presenta i casi più complessi: la Leflunomide e i recenti inibitori delle JAK-chinasi (JAK-Inibitori).
Il Caso "Sottile" della Leflunomide (Araval)
La Leflunomide è un farmaco che, pur non essendo un "biologico," è spesso gestito con grande cautela. Il suo metabolita attivo (A771726) ha un'emivita eccezionalmente lunga, che può variare da 1 a 4 settimane e, in alcuni casi, rimanere rilevabile per mesi.
Rischio: L'accumulo può teoricamente aumentare il rischio di mielotossicità e, in via secondaria, di infezioni.
Protocollo: Per la chirurgia maggiore, la raccomandazione è spesso quella di sospendere il farmaco e, se necessario, avviare una procedura di "Washout" (eliminazione accelerata) mediante la somministrazione di Colestiramina o carbone attivo. Questo assicura che il metabolita sia rapidamente rimosso dal circolo.
Inibitori delle JAK-chinasi (Tofacitinib, Baricitinib, Upadacitinib)
Questi farmaci hanno un'emivita più breve rispetto ai biologici iniettabili, ma il loro meccanismo d'azione richiede attenzione.
Protocollo: Si consiglia la sospensione per almeno 5-7 giorni prima dell'intervento elettivo, per poi riprendere una volta accertata la guarigione della ferita e superato il rischio infettivo acuto.
3. Farmaci Biologici (bDMARDs)
I biologici sono proteine con emivite variabili, e la gestione della sospensione è meticolosamente calcolata per far sì che la concentrazione del farmaco nel sangue sia bassa, ma non nulla, al momento dell'intervento.
Anti-TNF$\alpha$ (Adalimumab, Etanercept, Golimumab, Infliximab, Certolizumab Pegol):
Etanercept (a breve emivita): Sospensione di circa 1-2 settimane prima.
Anti-TNF (a lunga emivita, es. Adalimumab): Sospensione che generalmente corrisponde a saltare una dose, posizionando l'intervento vicino alla data prevista della somministrazione successiva (tipicamente 2-4 settimane).
Il principio: Intervenire al momento di minimo effetto immunosoppressivo.
Rituximab (Anti-CD20): Questo è un caso a parte, poiché il suo effetto (deplezione dei linfociti B) dura molto a lungo. Idealmente, la chirurgia elettiva andrebbe programmata poco prima di una successiva infusione o almeno 6 mesi dopo l'ultima somministrazione, se possibile.
Altri Biologici (Tocilizumab, Abatacept, Secukinumab): Le tempistiche variano da farmaco a farmaco (es. 1-4 settimane a seconda della via di somministrazione e della emivita). Non esiste una regola univoca.
La Responsabilità Dell'Informazione E L'Avvertimento Clinico (Le Controindicazioni)
Ovviamente questi protocolli sono solo orientamenti. Non spetta a noi consigliare o sconsigliare; la decisione spetta al medico o ai medici che hanno in cura il paziente. Tuttavia, in attesa di conoscere l’orientamento del curante, può risultare importante sapere a cosa si possa andare incontro per ogni decisione che si dovesse intraprendere.
Il Rischio Di Flare Come Controindicazione
La peggiore complicanza della sospensione è la riacutizzazione dell'Artrite Reumatoide. Un'articolazione chirurgicamente riparata in un corpo in cui l'infiammazione sistemica sta divampando a causa della sospensione è a rischio maggiore di:
Guarigione Ossea Compromessa: L'infiammazione attiva può interferire con i processi di osteointegrazione e rigenerazione.
Dolore Aumentato e Riabilitazione Ritardata: Il paziente non tollera la fisioterapia a causa della riattivazione dei sintomi in altre articolazioni.
Avvertimento Responsabile:
MAI, in nessun caso, il paziente deve decidere autonomamente di sospendere o modificare la dose di un farmaco biologico o DMARD.
Questa decisione richiede un colloquio obbligatorio tra:
Il Reumatologo: Per monitorare l'attività della malattia.
Il Chirurgo: Per valutare i rischi procedurali e la data più sicura per l'intervento.
Solo un piano condiviso e documentato, che stabilisca la data esatta di sospensione e quella di ripresa del farmaco, garantisce la massima sicurezza per il paziente. Ogni piccolo miglioramento nell'aderenza al protocollo concordato contribuisce al tuo benessere generale.
V I S I T E:
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