giovedì 23 febbraio 2012

Aneurisma cerebrale: se si rompe si può morire!


Le conseguenze di un evento del genere possono essere talora tragiche, altre volte, un aneurisma cerebrale se non ha comportato un travaso ematico di proporzioni elevate può risolversi chirurgicamente senza lasciare eccessive conseguenze. Resta il fatto che tale complicanza vascolare presenta un rischio elevato, soprattutto nei soggetti che ne sono predisposti fin dalla nascita, perché di norma nella vita della persona, un aneurisma  resta silente e, dunque, rimane una patologia sicuramente subdola che può conclamarsi all’improvviso e, per di più, secondo recenti dati, parrebbe che tali eventi negli ultimi anni si sono oltretutto fatti più frequenti, resta da capire il motivo di tale evidenza.

Secondo il pensiero dei ricercatori scientifici il maggior numero di eventi riconducibili ad un aneurisma cerebrale non è tanto dovuto ad un aumento dei casi, semmai di quelli diagnosticati, tenendo conto che oggi la medicina dispone di armi diagnostiche sofisticatissime, quali la Tac, la Risonanza magnetica, tecniche diagnostiche  che prima non esistevano proprio.
Resta tuttavia da capire cosa accade in un individuo in buona salute che s’accascia al suolo a causa di aneurisma cerebrale

Cominciamo col dire che un aneurisma cerebrale è una sorta di malformazione clinica
congenita
, di norma, che consiste in una estroflessione di un’arteria cerebrale. Tale modificazione patologica del vaso assume la forma di un palloncino che svolge per anni le sue funzioni senza presentare particolari problemi e comunque senza dare alla persona che ne soffra motivo di preoccupazione, per la semplice ragione che chi è portatore della malformazione stessa può non accorgersene per tantissimi anni. Purtroppo però, tale estroflessione si presenta più debole di quanto di norma accade con il vaso integro e col tempo finisce con lo sfiancarsi potendo rompersi e riversando il suo contenuto di sangue all’esterno dell’arteria con conseguenze talora estreme, visto che di aneurisma cerebrale si può anche morire e sovente anche in poco tempo. La malformazione è quasi sempre congenita ma esistono situazioni patologiche insorte nella vita della persona che possono aprire la strada a episodi riferibili ad un aneurisma cerebrale di tipo acquisito. Ricordiamo i traumi cranici, ad esempio, o le infiammazioni cerebrali che abbiano richiesto cure impegnative per la gravità della patologia che l’abbia determinato.

Le dimensioni di un aneurisma cerebrali sono varie, potendo raggiungere un
diametro, riferito al “palloncino”, anche di cinque centimetri. In questo caso parliamo di forme estreme comunque, visto che la norma ci riferisce di formazioni che stanno entro i 2/3centimetri o anche meno. Non esiste un’età d’esordio dell’evento, così come è raro riscontrare nell’età pediatrica episodi del genere anche se non è escluso che un certo numero di bambini possa essere affetto dalla condizione patologica di tipo asintomatico. Resta però importante ricordare che la possibilità di andare incontro magiormente alla rottura di un aneurisma cerebrale è di solito fissata fra i 30 e i 60 anni d’età.

Ovviamente quando ci riferiamo agli aneurismi cerebrali non possiamo non evidenziare che parliamo di eventi rari, ma non dobbiamo neanche dimenticare che nella sola Italia più di un milione di persone sono a rischio, anche se non si sa quando e se andranno sicuramente incontro alla rottura del vaso, così come, fin quando non si diagnostica la malformazione, è impossibile stabilire le conseguenze che un’eventuale rottura possa determinare nell’individuo. E’ molto più facile invece immaginare che la lacerazione di un aneurisma cerebrale non rimanga un fatto isolato nel singolo individuo, visto che stante la “debolezza” dei vasi potrebbe verificarsi il caso che lo stesso paziente sia esposto alla rottura di altri aneurismi sparsi presso altri vasi. Tuttavia, gli esami cui il paziente si sottopone al verificarsi del primo evento, lo mettono in condizione di stabilire l’eventualità di altri episodi o rischi  del genere.

Da dire inoltre che del milione e passa di persone portatori di aneurisma cerebrale, coloro che corrono il rischio di andare incontro ad un evento che comporti la rottura dell’estroflessione del vaso sono generalmente nell’ordine del 3% dell’intera popolazione affetta dal problema, visto che molti pur essendo portatori di tale malformazione vivono con essa per tutta la vita senza particolari problemi.

I sintomi di un aneurisma

L’aneurisma cerebrale a volte può conclamarsi con sintomi precisi senza giungere alla rottura vera e propria del vaso. Quando tali sintomi sono evidenti e, soprattutto, ricorrenti, il paziente deve recarsi prima possibile dal medico, visto che nei casi in cui non si sia avuta la rottura dell’arteria, è possibile intervenire evitando maggiori rischi. Fra i sintomi ricordiamo le cefalee, i disturbi visivi, le eventuali crisi epilettiche senza che la persona vi sia mai andata incontro, i disturbi della deambulazione e del linguaggio.

Come si diagnostica la presenza di un aneurisma cerebrale

Spesso si giunge ad una diagnosi di aneurisma cerebrale del tutto occasionalmente, magari in concomitanza di esami volti a stabilire eventuali altre patologie di cui la persona possa soffrire. Altre volte si giunge alla localizzazione della patologia proprio perché il paziente ha lamentato sintomi di cui sopra, in altre casi e sono i più gravi, la diagnosi di un aneurisma si effettua d’urgenza a seguito della rottura del vaso e questi sono gli eventi più gravi la cui prognosi spesso risulta infausta per il paziente. In tutti i casi oggi la possibilità di ricorrere alla Tac, alla Risonanza Magnetica, fino alla risonanza magnetica elicoidale, un esame ancora più sofisticato, spesso abbinato all’angiografia cerebrale, lasciano pochi dubbi sulla presenza o meno dell’aneurisma, anzi, spesso il ricorso a tali esami che di fatto “fotografano” l’intero organismo, estende la visione a tutti i distretti cerebrali e non, eventuali sede di altri aneurismi disseminati qua e là.

Se si rompe il vaso

Il vaso, a seguito di un aneurisma che ricordiamo può non essere di sola pertinenza del cervello ma di qualsiasi altro distretto dell’organismo, può rompersi, riversando il contenuto ematico fuori dalla sede dell’arteria, oppure si può assistere al sanguinamento del vaso,  con una sorta di stillicidio continuo di proporzioni a volte sempre maggiori. I sintomi sono dipendenti spesso dall’entità dello stillicidio stesso. A determinare ciò può essere lo stress cui il vaso sia andato incontro negli anni, oppure seguito da  ricorrenti episodi di tipo ipertensivo (pressione arteriosa alta)  cui la persona soffra, fino a giungere a quei casi, per la verità abbastanza rari, dove lo stress emotivo, unito o meno a forti emozioni, potrebbero persino detenere una valenza importante ai fini della rottura o del danneggiamento del vaso stesso.

Gli effetti della rottura del vaso sono diversi a seconda delle dimensioni dello strappo a carico dell’arteria. Ne consegue che maggiore è la fuoriuscita di sangue, peggiori saranno le conseguenze e gli stessi sintomi cui il paziente va incontro. Se, come visto, il semplice stillicidio determina una sintomatologia ascrivibile ai rpoblemi cui si è accennato, l’abbondante fuoriuscita ematica si può accompagnare con episodi improvvisi di violentissime crisi di cefalea, dove al dolore insopportabile per il paziente, si associa il cosiddetto vomito encefalico, ovvero, un vero e proprio vomito non causato da un problema di tipo gastrico, semmai determinato dalla compressione che l’ematoma determinatosi dopo l’emorragia esercita a carico del cervello. Generalmente in presenza di questi eventi, che sono da considerarsi drammatici e che richiedono l’immediata ospedalizzazione del paziente, lo stesso va incontro a perdita di coscienza, in certi casi coma in altri casi si giunge fino alla morte a poco tempo dalla crisi iniziale. Da dire che laddove si intervenga, nei casi estremi, in sala operatoria con un intervento affidato al neurochirurgo, la prognosi è dipendente non soltanto dalle dimensioni dello strappo, spesso neanche dalla quantità di sangue fuoriuscita, visto che a volte è lo stesso ematoma ad opporsi all’ulteriore emorragia di fatto tamponandola, semmai dalla sede in cui si è verificata la compressione e conseguente mancata irrorazione di sangue nei distretti colpiti. Insomma, una vera e propria ischemia indotta dalla patologia, dagli esiti diversi e spesso imprevedibili, caso per caso.

Poiché, come visto, gli eventi improvvisi che determinano la vera e propria emorragia cerebrale sono quelli più gravi, non possiamo non evidenziare l’eventualità che da eventi del genere si possa non sopravvivere, tant’è che la mortalità in presenza di situazioni estreme può verificarsi nel volgere di qualche ora dall’evento, fino alle successive dieci/24 ore, con la possibilità che al verificarsi di eventi del genere, almeno tre pazienti su dieci, nonostante le cure, decedano entro tale lasso di tempo, così come non si esclude tale estrema possibilità in tre casi su dieci avvenuta nei primi giorni di trattamento così come, resta alta la possibilità che un’analoga percentuale reliqui danni permanenti a seguito dell’emorragia, ad esempio, emiparesi, difficoltà fino all’impossibilità di parlare, danni irreversibili a carico della coscienza, della memoria, della deambulazione alla stregua di quanto può accadere con un ictus che abbia determinato una vasta emorragia o un’ischemia di grandi proporzioni. Tuttavia, una percentuale prossima al 30% dei casi, supera l’evento senza riportare problemi particolari e riprendendo in un tempo ragionevole la vita normale. Ovviamente questi pazienti dovranno nel tempo attenzionare la situazione evitando la possibilità che successivi aneurismi possano complicarsi.

Come si agisce in presenza di un aneurisma cerebrale

Quando un aneurisma cerebrale sia andato incontro a rottura del vaso il trattamento è quasi sempre di tipo neurochirurgico. Spesso alla decisione di operare si giunge non nell’immediatezza, ma tale scelta medica può essere dovuta non tanto alla possibilità da parte dei medici di essere di fronte a situazioni che non presentano particolari pericoli per il paziente, semmai alla necessità di capire il tipo di evoluzione che l’evento può determinare nel breve periodo, oppure, laddove le condizioni del paziente siano tanto gravi da rischiare ulteriori rischi con un intervento massivo ed impegnativo. L’intervento può rivelarsi necessario anche nei casi in cui l’aneurisma non abbia determinato alcuna rottura del vaso ma presenta tale rischio sempre possibile. In questo caso parliamo di interventi effettuati all’interno di un quadro clinico di maggiore sicurezza per il paziente. Diverse le tecniche operatorie, oggi affinate anche dal grado di sofisticatezza raggiunta dalla moderna neurochirurgia. Poiché si tenderà in sala operatoria ad assorbire l’ematoma, ci si impegnerà anche ad evitare che tale aspirazione del contenuto ematico effettuata maldestramente possa conclamarsi con una successiva emorragia nell’immediatezza dell’intervento oppure durante la degenza del paziente. Anche se c’è da dire che anche con le migliori tecniche, i miglior propositi  e i migliori medici specialisti, non è possibile escludere  del tuttoun exitus infausto per il malato. Tuttavia oggi si propende per tecniche operatorie quanto mai raffinate che prevedono l’utilizzo di un catetere di dimensioni minime affinchè l’intervento possa includere la minor invasività possibile.

Una delle più recenti tecniche che è possibile annoverare nell’ambito delle tecniche operatorie meno invasive possibile è quella riferita ad un’inedita metodica riferita al Centro di Radiologia Vascolare ed Interventistica dell’ospedale civile di Pescara, diretto da Andrea Toppetti, fra le poche strutture in Italia ad utilizzare, per il trattamento degli aneurismi cerebrali, una particolare tecnica mini-invasiva denominata ”Embolizzazione”. Si opera introducendo dall’inguine un sondino che dovrà raggiungere l’arteria femorale fino all’arteria cerebrale di fatto interessata dall’aneurisma, che di fatto viene chiuso.L’intervento viene effettuato in anestesia generale e non comporta particolari sofferenze per il paziente anche nel post operatorio.

Una nota per quanto riguarda la farmacologia post intervento o nella cura degli aneurismi. Tutti i pazienti andati incontro ad  un intervento chirurgico a seguito di un aneurisma che abbia o meno comportato una rottura del vaso, vanno seguiti anche da un punto di vista farmacologico. Non perché esista una terapia anti aneurismi, semmai esistono terapie che possono rimediare alle conseguenze della patologia o in parte preparare il paziente prima di giungere al lettino operatorio, tenendo conto che eventuali terapie mediche volte al controllo della pressione e al miglioramento della circolazione sanguigna sono previste sia nella prevenzione dell’evento che nella cura di supporto laddove si sia già verificato l’evento estremo.

2 commenti:

  1. Il trattamento degli aneurismi cerebrali rotti e non è ormai sempre di più effettuato con tecniche miniinvasive endovascolari angiografiche, anche se in alcuni casi è ancora necessario ricorrere all'intervento neurochirurgico classico.
    I principali ospedali d'Italia ove presente una Neuroradiologia sono ormai in grado di offrire il servizio di Interventistica vascolare.
    Ovviamente sono da preferire i grossi centri che riescono a trattare almeno 50 aneurismi all'anno.
    In Lombardia per esempio H.Niguarda di Milano, Spedali Civili di Brescia.

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